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糖尿病足手術清創的意義和目的
責任編輯:藍名醫療閱讀量:發表時間:2023-04-20 14:53:28


糖尿病足是指糖尿病患者足部由于神經病變使下肢保護功能減退,大血管和微血管病變使動脈灌注不足致微循環障礙而發生潰瘍和壞疽的疾病狀態。糖尿病足是糖尿病一種嚴重的并發癥,是糖尿病患者致殘,甚至致死的重要原因之一,不但給患者造成痛苦,而且使其增添了巨大的經濟負擔。

癥狀體征





根據糖尿病足部病變的性質,可分為濕性壞疽,干性壞疽和混合性壞疽3種臨床類型。



一.濕性壞疽臨床所見到的糖尿病足多為此種類型,約占糖尿病足的3/4。多因肢端循環及微循環障礙,常伴有周圍神經病變,皮膚損傷感染化膿。局部常有紅、腫、熱、痛、功能障礙,嚴重者常伴有全身不適,毒血癥或敗血癥等臨床表現。



(1)濕性壞疽前期(高危足期):常見肢端供血正?;虿蛔?,局部水腫,皮膚顏色紫紺、麻木、感覺遲鈍或喪失,部分患者有疼痛,足背動脈搏動正?;驕p弱,常不能引起患者的注意。

(2)濕性壞疽初期:常見皮膚水皰、血皰、燙傷或凍傷、雞眼或胼胝等引起的皮膚淺表損傷或潰瘍,分泌物較少。病灶多發生在足底、足背等部位。

(3)輕度濕性壞疽:感染已波及到皮下肌肉組織,或已形成輕度的蜂窩織炎。感染可沿肌肉間隙蔓延擴大,形成竇道,膿性分泌物增多。

(4)中度濕性壞疽:深部感染進一步加重,蜂窩織炎融合形成大膿腔,肌肉肌腱韌帶破壞嚴重,足部功能障礙,膿性分泌物及壞死組織增多。

(5)重度濕性壞疽:深部感染蔓延擴大,骨與關節破壞,可能形成假關節。

(6)極重度濕性壞疽:足的大部或全部感染化膿、壞死,并常波及踝關節及小腿。



二.干性壞疽糖尿病患者的足部干性壞疽較少,僅占足壞疽病人的1/20。多發生在糖尿病患者肢端動脈及小動脈粥樣硬化,血管腔嚴重狹窄;或動脈血栓形成,致使血管腔阻塞,血流逐漸或驟然中斷,但靜脈血流仍然暢通,造成局部組織液減少,導致阻塞動脈所供血的遠端肢體的相應區域發生干性壞疽,其壞疽的程度與血管阻塞部位和程度相關。較小動脈阻塞則壞疽面積較小常形成灶性干性壞死,較大動脈阻塞則干性壞疽的面積較大,甚至整個肢端完全壞死。



(1)干性壞疽前期(高危足期):常有肢端動脈供血不足,患者怕冷,皮膚溫度下降,肢端皮膚干枯,麻木刺疼或感覺喪失。間歇跛行或休息疼,多呈持續性。

(2)干性壞疽初期:常見皮膚蒼白,血皰或水皰、凍傷等淺表干性痂皮。多發生在指趾末端或足跟部。

(3)輕度干性壞疽:足趾末端或足跟皮膚局灶性干性壞死。

(4)中度干性壞疽:少數足趾及足跟局部較大塊干性壞死,已波及深部組織。

(5)重度干性壞疽:全部足趾或部分足由紫紺色逐漸變灰褐色,繼而變為黑色壞死,并逐漸與健康皮膚界限清楚。

(6)極重度干性壞疽:足的大部或全部變黑壞死,呈木炭樣尸干,部分患者有繼發感染時,壞疽與健康組織之間有膿性分泌物。



三.混合性壞疽糖尿病患者混合性壞疽較干性壞疽稍多見。約占糖尿病足病人的1/6。因肢端某一部位動脈阻塞,血流不暢,引起干性壞疽;而另一部分合并感染化膿。



混合性壞疽的特點是:混合性壞疽是濕性壞疽和干性壞疽的病灶,同時發生在同一個肢端的不同部位?;旌蠅木一颊咭话悴∏檩^重,潰爛部位較多,面積較大,常涉及大部或全部手足。感染重時可有全身不適,體溫及白細胞增高,毒血癥或敗血癥發生。肢端干性壞疽時常并有其他部位血管栓塞,如腦血栓,冠心病等。



糖尿病足正確和及時的清創對于治療非常重要,將壞死的組織及時清除,既可以避免繼續感染,同時也給新生肉芽組織準備了生長空間。下面我們就來詳細了解一下糖尿病足手術清創的意義。

糖尿病足清創的意義和目的





①徹底地清除壞死組織以減少新生組織生長的障礙,為其快速生長留出空間;



②可以減輕在部分嚴重感染的情況下,組織間炎癥水腫的高張力狀態;



③通過徹底的清創,可以徹底開放膿腔,有利于膿液及壞死組織充分引流;

④減輕細菌負荷對于有效控制感染至關重要;





⑤減少壞死組織分解及降解過程中毒素吸收,對改善患者機能狀態至關重要。

手術清創的時機





清創后創面生長的效果與清創的時機、方法及手段密切相關。盡管所有的壞死組織都適合采取外科清創,但是清創術中對于壞死組織的辨識能力、對影響創面愈合因素的辨識和處理能力、對清創后創面生長趨勢的預判能力,都將直接影響清創效果,造成清創后結局千差萬別。對于糖尿病合并下肢血管病變形成的足潰瘍,潰瘍周圍會存在組織缺血、缺氧狀態,并多數伴有微循環障礙,從而使創面自我修復能力嚴重降低。



手術銳性清創會帶來新的創面形成,此過程中因創傷和出血會啟動凝血機制,從而使微血管內血栓形成,這往往會進一步加重微循環障礙,引發新的組織壞死。這也是清創術后出現更大范圍組織壞死的根本原因。在這種情況下,柔性損傷的清創技術可能是更適合的選擇?;蛘呖梢栽诔浞指纳葡轮┖?并且缺血組織充分度過了再灌注損傷期后,再實施手術清創,以更好地達到預期效果。

手術清創過程中組織的保留和保護





手術清創的根本目的是修復,所以其施行應基于修復目的展開。修復是為了功能、外形的保留和使用,這就必然涉及到切口的設計、組織的愛護和保留、間生態組織的取舍以及殘余組織在后期修復過程中是否可被利用(是否可以設計預留皮瓣)等一系列的具體技術問題。如果手術當時不能很好地辨別組織的遠期活性,可經過一定適當時間的等待。



選擇恰當的清創方法需根據患者全身情況、局部血液供應、影響創面愈合的因素、患者主觀意愿、清創方法的優缺點及其作用特點等綜合考慮。根據組織活力,分階段有序地使用聯合清創,有利于更好地對健康組織進行保留和保護。

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